Erwägungen

F., geboren 1949, leidet an Myatonia congenita mit Tetraparese und ist auf intensive Pflege angewiesen. Sie arbeitet teilzeitlich als Maltherapeutin und lebt in einer 2-Zimmer-Wohnung, wo ihr verschiedene, von ihr selbst ausgewählte Personen die notwendigen Pflegeleistungen erbringen. Die Visana, bei der F. obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, teilte ihr mit, dass sie ab 1. Oktober 1996 nur noch einen dem kantonalen Pflegeheimbeitrag entsprechenden Betrag von 40 Franken im Tag für 1996 und 70 Franken im Tag für 1997 und 1998 vergüten werde.

F. erhob Beschwerde gegen diese Verfügung, mit der sie beantragte, die Visana sei zu verpflichten, die Kosten für die notwendige Pflege zu Hause im Umfang von maximal fünf Stunden im Tag zu übernehmen. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gab der Beschwerde statt, woraufhin die Visana Verwaltungsgerichtsbeschwerde führte.

Erwägungen

Das Eidgenössische Versicherungsgericht führt aus, dass nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen übernimmt, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause.

Das Gericht stellt fest, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot im Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung generelle Bedeutung hat und sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform bezieht. Dabei ist zu prüfen, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder stationär durchzuführen ist und in welche Heilanstalt oder Abteilung eine versicherte Person gehört. Auch die Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Verhältnis zwischen Hauspflege (Spitex-Leistungen) und der Pflege in einem Pflegeheim kann sich stellen.

Das Gericht hält fest, dass bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht von den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthaltes, sondern von den Kosten auszugehen ist, welche vom Krankenversicherer effektiv zu übernehmen sind. Die Beurteilung darf jedoch nicht anhand einer…