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Art. 71a HIO

Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73, wenn:
  1. a. der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht;
  2. b. mit dem Einsatz des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist; oder c. der Einsatz des Arzneimittels einer Präventionsmassnahme nach Artikel 33 Bst. d im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe dient und ein allfälliger Ausbruch der Krankheit für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
2 Das EDI legt die Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens nach Abs. 1 Bst. b fest.
3 Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin ausgehend vom Fabrikabgabepreis die Höhe der Vergütung. Er muss gewährleisten, dass:
  1. a. in Fällen nach Abs. 1 Buchstaben a und c ein Preisabschlag vom entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste vorgenommen wird; das EDI legt den Preisabschlag fest; dieser beträgt höchstens 30 Prozent;
  2. b. in Fällen nach Abs. 1 Bst. b die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen; das EDI legt einen Preisabschlag gegenüber dem entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste gemäss den Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens fest; der Preisabschlag beträgt höchstens 50 Prozent.
4 Der Versicherer darf einen höheren Preisabschlag, als in Abs. 3 festgelegt ist, vornehmen, wenn:
  1. a. der Fabrikabgabepreis auf das durchschnittliche Generika- oder Biosimilar-Preisniveau zu senken ist; oder b. Bedingungen und Auflagen, welche die Höhe der Vergütung betreffen, festgelegt wurden.
5 Bei sehr tiefen Jahres- oder Tagestherapiekosten kann der Versicherer von einem Preisabschlag absehen. Das EDI legt fest, welche Jahres- oder Tagestherapiekosten als sehr tief gelten.
Fedlex · in force on 08/01/2026

Leading decisions 4

Ranked by how many decisions cite them about this article. Summary: official headnote (regeste).

  1. 1
    Kostenübernahme für ein ohne Limitierung in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel, welches in einer höheren als der von Swissmedic zugelassenen Dosierung abgegeben wird (Off-Label-Use)
    BGE 142 V 325
    · 06/07/2016 · 49 citations Summary
  2. 2
    Orphan Drug (Soliris bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie); Kostenübernahme von Arzneimitteln ausserhalb der Spezialitätenliste
    BGE 139 V 375
    · 06/19/2013 · 44 citations Summary
  3. 3
    Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall; Magistralrezeptur
    BGE 144 V 333
    · 08/07/2018 · 39 citations Summary
  4. 4
    Kostenübernahme einer Kombinationstherapie ausserhalb der Spezialitätenliste (SL)
    BGE 146 V 240
    · 06/02/2020 · 25 citations Summary

Unpublished, but essential 5

Decisions the court did not publish in the official reports, but that courts cite like leading decisions.

  • Krankenversicherung (Spezialitätenliste)
    9C_785/2011
    · 04/25/2012 · 17 citations de
  • Health insurance
    9C_550/2011
    · 03/23/2012 · 11 citations de
  • Health Insurance (Medical Care)
    9C_318/2020
    · 08/16/2022 · 8 citations de

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