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Art. 71d HIO

Gemeinsame Bestimmungen

1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
2 …
3 Ist das Gesuch um Kostengutsprache vollständig, so entscheidet der Versicherer innert zwei Wochen darüber.
4 Der Leistungserbringer stellt dem Versicherer die effektiven Kosten in Rechnung. Bei Arzneimitteln nach Artikel 71a wird der Höchstpreis der Spezialitätenliste in Rechnung gestellt, bei Arzneimitteln nach den Artikeln 71b und 71c der Preis, zu dem das Arzneimittel vom Leistungserbringer bezogen wurde, zuzüglich des Vertriebsanteils nach Artikel 67 Abs. 4 und der Mehrwertsteuer.
5 Ist absehbar, dass ein Gesuch um Vergütung eines wichtigen Arzneimittels für seltene Krankheiten nach Artikel 4 Abs. 1 Bst. adecies Ziff. 1 HMG aufgrund Bewertung des therapeutischen Nutzens abgelehnt werden wird, und liegen keine klinischen Studien vor, so hört der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin mindestens einen klinischen Fachexperten oder eine klinische Fachexpertin an. Dieser oder diese gibt eine Empfehlung ab.
6 Bei der Ablehnung eines Gesuchs um Vergütung eines Arzneimittels begründet der Versicherer den Entscheid gegenüber dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin und dem Patienten oder der Patientin. Erfolgt die Ablehnung aufgrund der Bewertung des therapeutischen Nutzens, so ist diese beizufügen.
Fedlex · in force on 08/01/2026

Leading decisions 2

Ranked by how many decisions cite them about this article. Summary: official headnote (regeste).

  1. 1
    Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall; Magistralrezeptur
    BGE 144 V 333
    · 08/07/2018 · 31 citations Summary
  2. 2
    Kostenübernahme einer Kombinationstherapie ausserhalb der Spezialitätenliste (SL)
    BGE 146 V 240
    · 06/02/2020 · 21 citations Summary

Unpublished, but essential 5

Decisions the court did not publish in the official reports, but that courts cite like leading decisions.

  • 9C_256/2023
    07/18/2023 · 4 citations de
  • Health Insurance (Medical Care)
    9C_318/2020
    · 08/16/2022 · 3 citations de
  • Kostenübernahme für die Behandlung mit dem Arzneimittel Spinraza® (Wirkstoff Nusinersen) einer 30-jährigen an spinaler Muskelatrophie (SMA, Typ II) erkrankten Versicherten zu Recht verneint. Hoher therapeutischer Nutzen nach Art. 71 Abs. 1 lit. a KVV bei Erwachsenen mangels entsprechender wissenschaftlicher publizierter Erkenntnisse nicht erwiesen. (BGE 9C_606/2021)
    KV.2018.00090
    · 03/20/2020 · 2 citations de

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