En Fait

F., née en 1949, souffre de myatonie congénitale avec tétraplégie et a besoin de soins intensifs. Elle travaille à temps partiel comme thérapeute en art et vit dans un appartement de 2 pièces, où différentes personnes qu'elle a elle-même choisies lui fournissent les soins nécessaires. La Visana, auprès de laquelle F. est obligatoirement assurée pour les soins infirmiers, lui a fait savoir qu'à partir du 1er octobre 1996, elle ne rembourserait plus qu'un montant correspondant à la contribution cantonale pour les établissements médico-sociaux, soit 40 francs par jour pour 1996 et 70 francs par jour pour 1997 et 1998.

F. a formé un recours contre cette décision, demandant que la Visana soit tenue de prendre en charge les coûts des soins à domicile nécessaires à concurrence de 5 heures par jour au maximum. Le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich a admis le recours, suite à quoi la Visana a formé un recours de droit administratif.

En Droit

Le Tribunal fédéral des assurances expose que selon la Loi sur l'assurance-maladie (LAMal), l'assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts des examens, traitements et mesures de soins fournis en ambulatoire, à domicile, en établissement, en semi-hospitalier ou en établissement médico-social. En cas de séjour dans un établissement médico-social, l'assureur rembourse les mêmes prestations qu'en soins infirmiers ambulatoires et à domicile.

Le Tribunal constate que le principe de l'économicité dans le droit des prestations de l'assurance-maladie sociale a une portée générale et ne s'applique pas seulement au type et à l'étendue des mesures à mettre en œuvre, mais aussi à la forme du traitement. Il faut examiner si une mesure donnée doit être effectuée en ambulatoire ou en établissement et dans quel établissement ou service une personne assurée doit être prise en charge. La question de l'économicité du traitement peut également se poser en comparant les soins à domicile (prestations de soins à domicile) et les soins en établissement médico-social.

Le Tribunal précise que pour évaluer l'économicité, il faut se fonder non pas sur le coût total d'un séjour en établissement médico-social, mais sur les coûts que l'assurance-maladie doit effectivement prendre en charge. Cependant, l'évaluation ne peut pas se faire sur la seule base d'une…