Fatti
L'assicurata, nata nel 1973 (ricorrente), era assicurata obbligatoriamente per le cure medico-sanitarie presso la CSS Assicurazione malattie SA (convenuta). Dopo la riuscita asportazione chirurgica di un carcinoma mammario, nel 2018 si è manifestato un linfedema al braccio destro, trattato inizialmente in modo conservativo con drenaggio linfatico manuale e bendaggio elastico. Nel 2019 il gonfiore è aumentato e lo specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica curante ha diagnosticato un linfedema allo stadio II e raccomandato un'anastomosi linfovenosa (bypass) (LVA).
L'assicurata ha chiesto la garanzia dei costi il 18 gennaio 2019. La CSS ha respinto la domanda il 4 febbraio 2019 e ha mantenuto la propria posizione anche dopo una domanda di riconsiderazione. Si è basata sulla valutazione del proprio medico di fiducia, secondo cui per la LVA non esistevano ancora valori empirici a lungo termine. Con decisione del 9 aprile 2019, confermata dalla decisione su opposizione del 26 luglio 2019, la CSS ha negato l'assunzione dei costi per la LVA eseguita il 30 aprile 2019.
Il Tribunale cantonale di Lucerna ha respinto il ricorso con sentenza del 23 settembre 2020. L'assicurata si è quindi rivolta al Tribunale federale con ricorso in materia di diritto pubblico. Ha chiesto l'annullamento della sentenza cantonale e la condanna della CSS ad assumere i costi della LVA, comprese le cure successive, nonché i costi della perizia privata del dott. med. [C.] del 7 maggio 2019 (fr. 915.35). In via eventuale ha chiesto il rinvio per l'assunzione di una perizia giudiziaria. Il tribunale cantonale e la CSS hanno chiesto la reiezione del ricorso; l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a esprimersi.
Era controverso e da esaminare se la precedente istanza avesse violato il diritto federale negando l'obbligo di prestazione della CSS per la LVA già eseguita.
Diritto
L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume, secondo l'art. 24 cpv. 1 LAMal e l'art. 25 cpv. 1 LAMal, i costi delle prestazioni destinate alla diagnosi o alla cura di una malattia. Ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, tali prestazioni devono essere efficaci, appropriate ed economiche (criteri EAE), e l'efficacia deve essere dimostrata secondo metodi scientifici. I criteri EAE devono essere soddisfatti cumulativamente e sono verificati periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'art. 33 LAMal si fonda su un sistema di lista negativa: il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da medici o chiropratici che non sono rimborsate oppure lo sono solo a determinate condizioni. Questa lista negativa è esaustiva. Per le applicazioni terapeutiche mediche che non sono escluse, la legge presume che soddisfino i presupposti per l'assunzione dei costi. Se un assicuratore malattie intende rifiutare una tale terapia come inefficace, inappropriata o antieconomica, deve, nell'ambito della massima inquisitoria, accertare le circostanze (ad esempio mediante una perizia) e pronunciarsi successivamente con decisione nel caso concreto. La presunzione di obbligo di prestazione può quindi essere superata nel caso concreto dall'assicuratore oppure dal legislatore delegato mediante una lista negativa esaustiva.
Nel processo di assicurazione sociale vige la massima inquisitoria. Il giudice deve pronunciarsi secondo il grado di prova della probabilità preponderante; la semplice possibilità non è sufficiente. Un onere della prova delle parti sussiste solo nella misura in cui la mancanza di prova ricade a carico della parte che intende far valere diritti dal fatto non provato. Questa regola sull'onere della prova entra tuttavia in gioco solo quando è impossibile determinare un fatto probabile mediante la valutazione delle prove.
Il Tribunale federale ha constatato che il linfedema ha valore di malattia (art. 25 cpv. 1 LAMal in combinato disposto con l'art. 3 cpv. 1 LPGA) e che la LVA non è disciplinata nell'allegato 1 OPre. Sussiste quindi in linea di principio un obbligo di prestazione, a meno che l'assicuratore non dimostri nel caso concreto che la terapia, contrariamente alla presunzione legale, è inefficace, inappropriata o antieconomica.
La precedente istanza si è basata su uno studio austriaco dell'Istituto Ludwig Boltzmann (2018), secondo cui esisteva solo uno studio controllato non randomizzato e l'efficacia non era dimostrata in mancanza di evidenze di alta qualità. Ne ha dedotto che l'efficacia non era provata secondo la probabilità preponderante e che l'economicità non era dimostrata. Il Tribunale federale ha censurato il fatto che, per negare una prestazione, non è sufficiente mettere semplicemente in dubbio i criteri EAE. In caso di mancanza di prova varrebbe la presunzione legale di efficacia, appropriatezza ed economicità, poiché la LVA non figura nella lista negativa. La…