Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Facharztes für Allgemeine Innere Medizin mit Selbstdispensation: Vergleichsgruppenbildung bei Rückerstattung nach Art. 59 KVG

Sachverhalt

Die Verfahren 9C_259/2019 und 9C_260/2019 betreffen die Krankenversicherung und sind vor der II. sozialrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts zu einem Urteil vom 29. August 2019 vereinigt worden. Beschwerdeführer ist ein Facharzt für Allgemeine Innere Medizin im Kanton Bern, vertreten durch einen Rechtsanwalt. Beschwerdegegner sind sechzehn Krankenversicherer, handelnd durch den Verein santésuisse.

Am 13. Juli 2017 erhoben sechzehn Krankenversicherer Klage beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern (Verfahren 200 17 661). Sie verlangten die Rückerstattung von Beträgen, die der Arzt für das Rechnungssteller-Statistikjahr 2015 wegen unwirtschaftlicher oder allenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise zu Unrecht vereinnahmt habe. Die Rückforderung wurde in der Begründung auf Fr. 106'346.- beziffert, im Rechtsbegehren aber nicht beziffert. Am 11. Juli 2018 erhoben fünfzehn Versicherer eine weitere Klage für das Jahr 2016 (Verfahren 200 18 531) über Fr. 52'347.- sowie den definitiven Ausschluss des Arztes von der Tätigkeit zu Lasten der OKP.

Mit Entscheiden vom 19. Februar 2019 hiess das Schiedsgericht die Klagen teilweise gut und verpflichtete den Arzt zur Rückzahlung von Fr. 75'703.10 (2015) und Fr. 70'956.05 (2016). Im Übrigen wies es die Klagen ab.

Der Arzt erhob Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Hauptantrag, die Entscheide aufzuheben und die Klagen abzuweisen; zudem ersuchte er um aufschiebende Wirkung. Die Versicherer beantragten Abweisung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtete auf eine Vernehmlassung.

Die Berechnung des Schiedsgerichts beruhte auf der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs mit Auswertung der Rechnungssteller-Statistik 2015 und 2016 sowie des ANOVA-Index (Varianzanalysenmodell). Vergleichsgruppe waren die im Kanton Bern praktizierenden Ärzte der Fachrichtung Allgemeine Innere Medizin. Der ANOVA-Index der totalen Kosten lag bei 162 Punkten (2015 und 2016), der Toleranzwert bei 130 Punkten. Der Index der direkten Kosten ohne Medikamente lag bei 229 (2015) und 235 (2016). Bei den Medikamenten wurde eine Korrektur vorgenommen, da der Arzt einen unterdurchschnittlichen Index der veranlassten Kosten (46 bzw. 52) aufwies. Die direkten Kosten betrugen Fr. 175'111.20 (2015) und Fr. 158'806.35 (2016).

Der Arzt berief sich darauf, dass das Bundesgericht im Urteil 9C_67/2018 vom 20. Dezember 2018 die kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke als Praxismerkmal qualifiziert habe, weshalb nicht selbstdispensierende Ärzte aus der Vergleichsgruppe auszuschliessen seien. Das Schiedsgericht hielt dies für unbeachtlich, da der Arzt in früheren Entscheiden (2013 und 2014) nicht als Selbstdispensierender in eine separate Gruppe eingeteilt worden sei, und es ging davon aus, dass er der Gruppe der nicht selbstdispensierenden Ärzte zuzuzählen sei.

Erwägungen

Die Beschwerden betreffen dieselben Rechtsfragen auf Grundlage derselben Sachverhaltsfeststellungen des kantonalen Schiedsgerichts, weshalb die Verfahren gemäss Art. 24 BZP i.V.m. Art. 71 BGG vereinigt werden. Bezüglich der Replik stellt das Bundesgericht klar, dass Kritik und Anträge, die bereits in der Beschwerde hätten vorgebracht werden können, im Replikverfahren ausgeschlossen sind (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 133 I 100).

Zur Bezifferung der Klage im Verfahren 2015 hält das Bundesgericht fest, dass sich die Anwendbarkeit der ZPO im kantonalen Klageverfahren nach bernischem Recht (Art. 1 Abs. 2 VRPG, Art. 41 und 46 EG KUMV, Art. 89 Abs. 5 KVG) nicht ergibt, weshalb die Eintretensvoraussetzungen zutreffend bejaht wurden. Im Verfahren 2016 durfte das Schiedsgericht nach Art. 92 Abs. 3 VRPG und BGE 135 V 23 unabhängig von den Rechtsbegehren entscheiden und mehr zusprechen, als verlangt wurde; eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt nicht vor.

Der Streitgegenstand betrifft die Rückerstattungspflicht nach Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG wegen Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach Art. 56 Abs. 1 KVG. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an, prüft aber im Rahmen der Begründungspflicht nur die gerügten Punkte, sofern keine geradezu offensichtliche Rechtsverletzung vorliegt (Art. 42 Abs. 2 und Art. 106 Abs. 2 BGG).

Die Anwendung des ANOVA-Modells und der statistischen Methode des Durchschnittskostenvergleichs wird bestätigt (BGE 144 V 79). Die Rügen des Arztes sind wenig substanziiert. Das Einsichtsrecht des Arztes (Art. 29 Abs. 2 BV) erstreckt sich auf die Unterlagen zur Nachvollziehbarkeit der Indizes, nicht aber auf eine Darlegung der Berücksichtigung von Alter und Geschlecht im ANOVA-Index. Eine geringe Patientenzahl ist keine Praxisbesonderheit, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigt.

Zentral ist die Frage der Vergleichsgruppenbildung. Das Schiedsgericht…