En Fait

La présente affaire concerne la question de savoir dans quelle mesure les coûts du traitement avec le médicament Imigran peuvent être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire. Il est incontesté que Imigran, sous la forme d'administration utilisée ici (ampoules à 6 mg), est inscrit sur la liste des spécialités (LS) comme médicament contre la migraine et que l'inscription ne comporte pas de limitation. Le litige porte donc essentiellement sur la question de savoir si, en l'absence d'une limitation quantitative servant au contrôle de l'économicité selon l'art. 73 OAMal, il peut être considéré que le coût du traitement selon le dosage prescrit par le médecin traitant (jusqu'à 12 injections par jour) doit être pris en charge, ou si, selon la position juridique de la recourante et de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), le dosage maximal recommandé par le fabricant et approuvé par Swissmedic (2 injections par jour) fait obstacle à une obligation légale plus étendue de prise en charge.

En Droit

Selon la jurisprudence, l'ordonnance légale (art. 52 al. 1 let. b LAMal ; art. 34 et 64 ss OAMal ; art. 30 ss OPAS) exclut en principe la prise en charge des coûts des médicaments qui ne figurent pas sur la liste des spécialités, qui est exhaustive et contraignante. Dans l'arrêt ATF 130 V 532, le Tribunal fédéral a jugé que, en principe, seules les indications médicales examinées et jugées admissibles dans le cadre de la procédure d'autorisation par Swissmedic peuvent être prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire.

En l'espèce, il ne s'agit pas de la prise en charge d'une indication médicale non approuvée par Swissmedic, mais des coûts résultant du dépassement du dosage recommandé par le fabricant et approuvé par Swissmedic. Selon la jurisprudence, l'indication médicale concrète et le dosage appliqué sont étroitement liés d'un point de vue de l'autorisation et de l'inscription sur la liste des spécialités. Lorsque l'OFSP se fonde sur les documents déterminants pour l'autorisation par Swissmedic afin d'évaluer l'efficacité…