Verifica di economicità di uno specialista in medicina interna generale con autodispensazione: formazione del gruppo di confronto in caso di restituzione ai sensi dell'art. 59 LAMal

Fatti

I procedimenti 9C_259/2019 e 9C_260/2019 riguardano l'assicurazione malattie e sono stati riuniti dalla II Corte di diritto sociale del Tribunale federale in una sentenza del 29 agosto 2019. Il ricorrente è uno specialista in medicina interna generale del Cantone di Berna, rappresentato da un avvocato. Le controparti sono sedici assicuratori malattia, rappresentati dall'associazione santésuisse.

Il 13 luglio 2017 sedici assicuratori malattia hanno presentato un'azione davanti al Tribunale arbitrale in materia di assicurazioni sociali del Cantone di Berna (procedimento 200 17 661). Essi chiedevano la restituzione di importi che il medico avrebbe indebitamente incassato per l'anno statistico 2015 della statistica dei fornitori di prestazioni a causa di un modo di trattamento antieconomico o eventualmente non conforme alla legge. Nella motivazione la pretesa di restituzione era quantificata in Fr. 106'346.-, ma non era quantificata nelle conclusioni. Il 11 luglio 2018 quindici assicuratori hanno proposto un'ulteriore azione per l'anno 2016 (procedimento 200 18 531) per Fr. 52'347.- nonché per l'esclusione definitiva del medico dall'attività a carico dell'AOMS.

Con decisioni del 19 febbraio 2019 il Tribunale arbitrale ha parzialmente accolto le azioni e ha obbligato il medico a restituire Fr. 75'703.10 (2015) e Fr. 70'956.05 (2016). Per il resto ha respinto le azioni.

Il medico ha proposto ricorso in materia di diritto pubblico con la domanda principale di annullare le decisioni e di respingere le azioni; ha inoltre chiesto l'effetto sospensivo. Gli assicuratori hanno chiesto il rigetto del ricorso. L'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a presentare osservazioni.

Il calcolo del Tribunale arbitrale si basava sul metodo statistico del confronto dei costi medi, con valutazione della statistica dei fornitori di prestazioni 2015 e 2016 nonché dell'indice ANOVA (modello di analisi della varianza). Il gruppo di confronto era costituito dai medici che esercitano nel Cantone di Berna nella disciplina della medicina interna generale. L'indice ANOVA dei costi totali era di 162 punti (2015 e 2016), il valore di tolleranza di 130 punti. L'indice dei costi diretti senza medicamenti era di 229 (2015) e 235 (2016). Per i medicamenti è stata effettuata una correzione, poiché il medico presentava un indice dei costi cagionati (46 rispettivamente 52) inferiore alla media. I costi diretti ammontavano a Fr. 175'111.20 (2015) e Fr. 158'806.35 (2016).

Il medico si è richiamato al fatto che il Tribunale federale, nella sentenza 9C_67/2018 del 20 dicembre 2018, ha qualificato l'autorizzazione cantonale a gestire una farmacia di studio come caratteristica dello studio, motivo per cui i medici non autodispensanti dovrebbero essere esclusi dal gruppo di confronto. Il Tribunale arbitrale ha ritenuto questo argomento irrilevante, poiché il medico non era stato inserito in un gruppo separato di autodispensanti nelle decisioni precedenti (2013 e 2014), e ha ritenuto che egli dovesse essere annoverato tra i medici non autodispensanti.

Diritto

I ricorsi concernono le medesime questioni giuridiche sulla base dei medesimi accertamenti di fatto del Tribunale arbitrale cantonale, motivo per cui i procedimenti sono riuniti ai sensi dell'art. 24 PC in combinato disposto con l'art. 71 LTF. Per quanto riguarda la replica, il Tribunale federale precisa che le critiche e le domande che avrebbero già potuto essere presentate nel ricorso sono escluse nella procedura di replica (art. 97 cpv. 1 e art. 105 cpv. 1 e 2 LTF; DTF 133 I 100).

Per quanto concerne la quantificazione della pretesa nel procedimento 2015, il Tribunale federale rileva che l'applicabilità del CPC nel procedimento cantonale di azione secondo il diritto bernese (art. 1 cpv. 2 VRPG, art. 41 e 46 EG KUMV, art. 89 cpv. 5 LAMal) non risulta, motivo per cui i presupposti di ammissibilità sono stati correttamente ammessi. Nel procedimento 2016 il Tribunale arbitrale poteva decidere, ai sensi dell'art. 92 cpv. 3 VRPG e della DTF 135 V 23, indipendentemente dalle conclusioni e attribuire più di quanto richiesto; non sussiste una violazione del diritto di essere sentito.

L'oggetto della lite riguarda l'obbligo di restituzione ai sensi dell'art. 59 cpv. 1 lett. b LAMal per violazione del principio di economicità di cui all'art. 56 cpv. 1 LAMal. Il Tribunale federale applica il diritto d'ufficio, ma nell'ambito dell'obbligo di motivazione esamina solo i punti censurati, salvo che sussista una violazione manifesta del diritto (art. 42 cpv. 2 e art. 106 cpv. 2 LTF).

L'applicazione del modello ANOVA e del metodo statistico del confronto dei costi medi è confermata (DTF 144 V 79). Le censure del medico sono poco sostanziate. Il diritto di consultazione del medico (art. 29 cpv. 2 Cost.) si estende ai documenti necessari per la comprensibilità degli indici, ma non a una spiegazione della considerazione di età e sesso nell'indice ANOVA. Un numero esiguo di pazienti non costituisce una particolarità dello studio che giustifichi un supplemento al valore di tolleranza.

Centrale è la questione della formazione del gruppo di…