Kostenübernahme für Liposuktion bei Lipödem in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Sachverhalt

Parteien und Verfahrensgang:

Die 1969 geborene Versicherte (Beschwerdeführerin) ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (Beschwerdegegnerin) gegen Krankheit versichert. Am 4. September 2019 beantragte ihr behandelnder Arzt, Dr. med. [B.] , bei der SWICA die Kostengutsprache für eine WAL-Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen zur Behandlung eines symptomatischen Lipödems. Die SWICA lehnte den Antrag mit Schreiben vom 17. September 2019 ab, nachdem ihr Vertrauensarzt die Maßnahme als nicht wirksam, zweckmäßig oder wirtschaftlich einstufte. Nach einem Wiedererwägungsgesuch der Versicherten und Stellungnahmen ihrer Hausärztin Dr. med. [C.] bestätigte die SWICA ihre Ablehnung mit Verfügung vom 17. April 2020, die mit Einspracheentscheid vom 5. August 2020 rechtskräftig wurde.

Die Versicherte erhob Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, das die Beschwerde mit Urteil vom 26. November 2021 abwies. Gegen dieses Urteil richtete sich die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht, das über die Kostenübernahme für die am 6. September und 28. Oktober 2019 durchgeführten Liposuktionen zu entscheiden hatte.

Sachverhalt und Streitgegenstand:

Die Versicherte litt an einem Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien (ICD-10 E88.21), das behandlungsbedürftige Schmerzen verursachte. Die konservativen Maßnahmen (komplexe physikalische Entstauungstherapie und Flachstrickversorgung) waren erfolglos geblieben. Die SWICA verweigerte die Kostenübernahme für die Liposuktion, da die Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Methode im maßgeblichen Zeitpunkt (2019) nicht hinreichend wissenschaftlich belegt sei. Die Vorinstanz folgte dieser Einschätzung und lehnte die Leistungspflicht ab. Die Beschwerdeführerin rügte eine Verletzung von Bundesrecht, insbesondere der Art. 25, 32 und 33 KVG, und beantragte die Aufhebung des kantonalen Urteils sowie die Verpflichtung der SWICA zur Kostenübernahme.

Erwägungen

1. Prüfung der Beschwerdevoraussetzungen:

Das Bundesgericht prüft die Beschwerde auf Verletzung von Bundesrecht (Art. 95 lit. a BGG) und legt den von der Vorinstanz festgestellten Sachverhalt zugrunde (Art. 105 Abs. 1 BGG). Neue Tatsachen und Beweismittel sind nur zulässig, soweit sie durch den Entscheid der Vorinstanz veranlasst wurden (Art. 99 Abs. 1 BGG). Der von der Beschwerdeführerin eingereichte Fachartikel aus der Zeitschrift LymphForsch (2020) wurde als gerichtsnotorische Tatsache berücksichtigt, da er allgemein zugängliche Fachliteratur darstellt.

2. Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung:

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern sie wirksam, zweckmäßig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit muss wissenschaftlich nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Beurteilung erfolgt nach dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Anordnung der Therapie.

3. System der Leistungsbezeichnung und Vermutung der Wirksamkeit:

Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat ärztliche Leistungen von der Kostenübernahme ausschließen. Die Liposuktion bei Lipödem war in der bis 30. Juni 2021 geltenden Fassung des Anhangs 1 KLV nicht aufgeführt. Dies begründet eine gesetzliche Vermutung für die Leistungspflicht, sofern der Krankenversicherer nicht im Einzelfall nachweist, dass die Therapie unwirksam, unzweckmäßig oder unwirtschaftlich ist. Die Vorinstanz hatte diese Vermutung nicht widerlegt, da die wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem im Jahr 2019 als unbefriedigend eingestuft wurde, aber weder als schädlich noch als unwirksam galt.

4. Beweislage zur Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit:

Die Vorinstanz stützte sich auf das Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV), das die wissenschaftliche Evidenz zur Liposuktion bei Lipödem als unzureichend bewertete. Zwar zeigte sich mit mäßiger Evidenz eine Verbesserung von Schmerzen und Ödemneigung, jedoch fehlte ein eindeutiger Nachweis der Wirksamkeit. Neuere Studien (z.B.…