Comparaison thérapeutique en cas de baisse du prix d'un médicament : caractère déterminant du plus petit conditionnement et du dosage le plus faible, conditionnement de titration non retenu comme base de comparaison ; recours du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché rejeté

En fait

Parties et procédure : La recourante est [A. GmbH] , titulaire de l'autorisation de mise sur le marché du médicament [B.] (principe actif [C.] ), qui n'est plus protégé par un brevet, figurant depuis xxx sur la liste des spécialités (LS) et utilisé pour le traitement de [E.] . L'intimé est l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). L'instance précédente était le Tribunal administratif fédéral (arrêt du 6 mai 2020, C-6087/2018), qui a rejeté le recours contre la décision de l'OFSP. L'objet du litige relève de l'assurance-maladie, plus précisément du réexamen triennal des conditions d'admission selon la LS.

État de fait : L'OFSP a soumis [B.] à un réexamen triennal et a demandé des données sur l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique, en particulier sur la comparaison thérapeutique (TQV) et la comparaison de prix avec l'étranger (APV). La recourante a opposé au médicament le produit [D.] (principe actif [G.] ), dont le brevet est échu, et a retenu le plus petit conditionnement ne servant pas à la titration ([B.] caps xxx mg xxx pces ; [D.] caps xxx mg xxx pces). L'OFSP a en revanche retenu le plus petit conditionnement disponible, soit xxx comprimés à xxx mg, qui, selon l'information professionnelle, peut également servir de dose d'entretien. Aucun accord n'ayant été trouvé, l'OFSP a déterminé les prix publics et a ordonné une baisse de xxx % au xxx.

Conclusions : Devant le Tribunal fédéral, la recourante a demandé la baisse du prix de fabrique (PFG) et du prix public (PP), subsidiairement le renvoi pour nouveau calcul. L'OFSP a conclu au rejet du recours.

Question litigieuse : Il s'agit de savoir si l'instance précédente a violé le droit fédéral en confirmant la TQV effectuée par l'OFSP sur la base de [B.] xxx mg (conditionnement de xxx comprimés), en particulier si ce dosage et ce conditionnement servent uniquement de conditionnement de titration au début du traitement et ne permettent donc pas une comparaison adéquate.

Information professionnelle : [B.] est pris au début du traitement à raison de xxx mg par jour ; après trois à sept jours, la dose peut être augmentée à xxx mg par jour (éventuellement), et si nécessaire jusqu'à une dose maximale de xxx mg. Le traitement au long cours se situe entre xxx et xxx mg, la dose d'entretien moyenne étant de xxx mg. [D.] est administré à une dose initiale de xxx mg, la dose d'entretien de xxx à xxx mg étant répartie en trois prises.

En droit

Principes d'examen : Le Tribunal fédéral applique le droit d'office, mais n'examine en principe que les griefs invoqués (art. 106 al. 1 LTF ; ATF 141 V 234 consid. 1). Les constatations de fait de l'instance précédente lient le Tribunal fédéral, sauf si elles sont manifestement inexactes ou résultent d'une violation du droit (art. 105 al. 1 et 2, art. 97 al. 1 LTF). Les critères EAE (art. 32 al. 1 LAMal) et le réexamen périodique (art. 32 al. 2 LAMal) constituent le cadre juridique, de même que le principe d'économicité (art. 43 al. 6 LAMal) et la LS (art. 52 al. 1 let. b LAMal).

Examen du caractère économique et TQV : Le caractère économique est apprécié au moyen de l'APV et de la TQV, pondérées chacune à moitié (art. 65b OAMal, al. 2 let. a et b, al. 5). La TQV est une comparaison indirecte coût-utilité avec des médicaments utilisés pour traiter la même maladie (art. 65b al. 4bis OAMal ; ATF 142 V 26 consid. 5.3). Est en principe déterminante l'autorisation, respectivement l'information professionnelle. La notion de gamme désigne les différents dosages et tailles de conditionnement d'un médicament ; une APV et une TQV distinctes sont effectuées par gamme (manuel LS, ch. E 1.3). L'OFSP dispose d'un large pouvoir d'appréciation dans le choix des médicaments de comparaison ; il s'agit de vérifier que ce pouvoir a été exercé de manière appropriée (ATF 143 V 369 consid. 5.3.3).

Base de comparaison déterminante : Selon l'art. 65d al. 3 OAMal et l'art. 34f OPAS, la TQV est effectuée sur la base du plus petit conditionnement et du dosage le plus faible, sauf si cela ne permet pas une comparaison adéquate en raison de dosages différents au début du traitement ou de tailles de conditionnement différentes. Les conditionnements plus grands et les dosages plus élevés présentent souvent des majorations de prix, ce qui entraîne des distorsions. Les exceptions reconnues sont : (1) le plus petit conditionnement/dosage n'est utilisé pour un médicament de comparaison qu'au début du traitement (titration) ; (2) le plus petit dosage ne sert qu'à une réduction de dose définie dans l'information professionnelle ou au traitement de groupes spécifiques de patients présentant des comorbidités ; (3) un médicament de comparaison n'est proposé dans aucun petit conditionnement.

Application au cas d'espèce : Il n'est pas contesté que la troisième exception n'entre pas en considération. La deuxième exception n'est pas non plus réalisée, la recourante ne l'ayant pas démontré de manière substantiée. Reste à examiner la première exception, soit si [B.] xxx mg ne sert qu'à la titration. L'information professionnelle mentionne seulement une éventuelle augmentation (« éventuellement ») de la dose à xxx mg par jour, respectivement au maximum xxx mg,…