Art. 42 LAMal
Principe
1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22, al. 1, LPGA , ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.
2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération.
3 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre à l’assuré une copie de la facture qui est adressée à l’assureur sans que l’assuré n’ait à le demander. L’assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l’assureur fait parvenir la copie de la facture à l’assuré. La facture peut également être transmise à l’assuré par voie électronique. En cas de traitement hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités.
3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le traitement et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité.
3ter Le fournisseur de prestations remet sa facture au débiteur de la rémunération sous forme électronique. À la demande de l’assuré, il la lui remet gratuitement sur papier. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ou leurs fédérations respectives conviennent d’un standard unique dans toute la Suisse pour la transmission électronique des factures. S’ils ne parviennent pas à s’entendre, le Conseil fédéral définit le standard.
4 L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical.
5 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, à ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément à l’art. 57.
6 En dérogation à l’art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.
Les arrêts de référence 6
Classés par nombre de décisions qui les citent à propos de cet article. Résumé : regeste officiel.
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1Art. 42 al. 1 et 2, art. 89 al. 1 et 3 LAMal: Compétence du Tribunal arbitral30 citations
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2Art. 7 OPAS: Soins extra-hospitaliers pour les personnes atteintes dans leur santé psychique29 citations
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3Consid. 4.1-4.4)22 citations
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4Il suffit pour cela que l'hôpital ou la division concernée soit autorisé à fournir des prestations au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal et que le traitement dans un hôpital situé hors du canton de résidence de l'assuré ait…22 citations
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5Protection des données12 citations
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6Contrôle systématique a posteriori du caractère économique des prestations hospitalières ambulatoires au niveau des procédés (positions tarifaires); remise des dossiers du fournisseur de prestations afin de procéder à u…7 citations
Non publiés, mais incontournables 5
Arrêts que le TF n'a pas publiés au recueil officiel, mais que les tribunaux citent comme des arrêts de principe.
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9 citations30/12/2010 · 9 citations de
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Assurance maladie8 citations
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Assurance maladie6 citations
Derniers arrêts du TF
Aucun arrêt récent enregistré pour cet article.