En Fait

La recourante A. (née en 2008) souffre d’une atrophie musculaire spinale (maladie hérédodégénérative du système nerveux, affection congénitale n° 383).

L’assurance-maladie SWICA SA a accordé à la recourante, à partir du 17 janvier 2017, des contributions annuelles pour les soins de base à hauteur de 104 heures. En février 2020, la Spitex pour enfants a signalé un besoin accru de 4,5 heures hebdomadaires de soins de base (pour un besoin total de soins de 41,5 heures). L’assurance-maladie a alors consulté le dossier de l’assurance-invalidité et constaté que A. bénéficiait d’une rente pour impotence de l’assurance-invalidité pour impotence grave avec majoration pour soins intensifs. L’assurance a estimé que la rente pour impotence couvrait intégralement les coûts des soins de base et a réclamé le remboursement de plus de Fr. 11'452.35 pour la période allant de février 2017 à décembre 2019. Aucune récupération n’a toutefois été effectuée.

La recourante a contesté cette décision. Le Tribunal administratif du canton de Thurgovie a rejeté le recours. Contre cette décision, A. a déposé un recours en matière de droit public auprès du Tribunal fédéral et demandé l’annulation de la décision attaquée ainsi que la constatation qu’il n’y avait pas de surindemnisation. À titre subsidiaire, elle a demandé le renvoi de l’affaire à l’instance précédente pour un nouvel examen.

En Droit

Le Tribunal fédéral a examiné la question de savoir si la concomitance des contributions pour les soins de base de l’assurance-maladie (prestation en nature selon l’art. 25a LAMal) et de la rente pour impotence de l’assurance-invalidité (prestation en espèces selon l’art. 42ter LAI) entraîne une surindemnisation et justifie dès lors une réduction des contributions pour les soins.

1. Principe de congruence selon l’art. 69 al. 1 LPGA
L’art. 69 al. 1 LPGA interdit les surindemnisations et limite la prise en compte des prestations concomitantes à celles de même nature et de même finalité. Le Tribunal fédéral souligne que la loi distingue entre prestations en nature et prestations en espèces (art. 14 et s. LPGA) et que la congruence doit être appréciée tant sur le plan fonctionnel que matériel. La jurisprudence antérieure, qui se fondait sur la congruence des besoins de soins, a été abandonnée. Désormais, il convient de déterminer si les prestations concordent par leur nature et leur mode d’action.

2. Congruence fonctionnelle et matérielle
Les contributions pour les soins de base de l’assurance-maladie sont des prestations en nature visant à compenser activement les déficits d’autonomie liés à la santé et à stabiliser l’état de santé. La rente pour impotence de l’assurance-invalidité est en revanche une prestation en espèces offrant une compensation économique pour les efforts liés à l’assistance dans les actes essentiels de la vie quotidienne. Ces deux prestations sont fonctionnellement différentes et ne sont donc pas congruentes au sens de l’art. 69 al. 1 LPGA. Sur le plan matériel, il n’y a pas non plus de concordance étendue, les contributions pour les soins de base couvrant des prestations de soins spécifiques prescrites médicalement, tandis que la rente pour impotence est forfaitaire et non liée au besoin réel de soins.

3. Rapport entre l’art. 69 al. 1 et al. 2 LPGA
Une partie de la doctrine estime que l’art. 69 al. 2 LPGA conduit à une méthode globale qui relativise le principe de congruence de l’al. 1. Le Tribunal fédéral rejette cette interprétation. L’al. 2 régit uniquement la limite de surindemnisation dans les cas de perte de revenus et de frais…