En Fait

Parties et déroulement de la procédure :

La prestataire d’assurance (recourante), née en 1969, est assurée contre la maladie auprès de la SWICA Assurance-maladie SA (recourue). Le 4 septembre 2019, son médecin traitant, M. le Dr [B.] , a demandé à la SWICA une prise en charge des coûts d’une liposuccion WAL des cuisses et des genoux en deux séances pour traiter un lipœdème symptomatique. La SWICA a rejeté la demande par courrier du 17 septembre 2019, après que son médecin-conseil a estimé que cette mesure n’était ni efficace, ni appropriée, ni économique. Après une demande de réexamen de la prestataire et des avis de son médecin traitant, Mme le Dr [C.] , la SWICA a confirmé son refus par décision du 17 avril 2020, devenue définitive par décision sur opposition du 5 août 2020.

La prestataire a formé un recours devant le tribunal des assurances sociales du canton de Zurich, qui a rejeté le recours par jugement du 26 novembre 2021. Contre ce jugement, un recours en matière de droit public a été introduit auprès du Tribunal fédéral, qui devait statuer sur la prise en charge des coûts des liposuccions réalisées le 6 septembre et le 28 octobre 2019.

État de fait et objet du litige :

La prestataire souffrait d’un lipœdème de stade II de type culotte de cheval/cuisses avec genoux (CIM-10 E88.21), causant des douleurs nécessitant un traitement. Les mesures conservatrices (thérapie complexe de décongestion physique et fourniture de bas à mailles plates) s’étaient révélées inefficaces. La SWICA a refusé la prise en charge de la liposuccion, estimant que l’efficacité, l’opportunité et l’économicité de cette méthode n’étaient pas suffisamment démontrées scientifiquement au moment pertinent (2019). La juridiction précédente a partagé cette analyse et a rejeté l’obligation de prestation. La recourante a invoqué une violation du droit fédéral, notamment des art. 25, 32 et 33 LAMal, et a demandé l’annulation du jugement cantonal ainsi que l’obligation pour la SWICA de prendre en charge les coûts.

En Droit

1. Examen des conditions de recevabilité du recours :

Le Tribunal fédéral examine le recours au regard d’une violation du droit fédéral (art. 95 let. a LTF) et se fonde sur l’état de fait établi par la juridiction précédente (art. 105 al. 1 LTF). Les nouveaux faits et moyens de preuve ne sont recevables que s’ils ont été provoqués par la décision de la juridiction précédente (art. 99 al. 1 LTF). L’article spécialisé publié dans la revue LymphForsch (2020) et produit par la recourante a été considéré comme une donnée notoire, car il s’agit de littérature spécialisée généralement accessible.

2. Droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins :

L’assurance obligatoire des soins prend en charge, en vertu de l’art. 24 LAMal, les coûts des prestations servant au diagnostic ou au traitement d’une maladie et de ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal), à condition qu’elles soient efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal). L’efficacité doit être scientifiquement démontrée (art. 32 al. 1, 2e phrase LAMal). L’appréciation se fait selon l’état des connaissances au moment de la prescription de la thérapie.

3. Système de désignation des prestations et présomption d’efficacité :

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut exclure des prestations médicales de la prise en charge. La liposuccion en cas de lipœdème ne figurait pas dans l’annexe 1 OPAS en vigueur jusqu’au 30 juin 2021. Cette absence fonde une présomption légale de l’obligation de prestation, sauf si l’assureur-maladie démontre au cas par cas que la thérapie est inefficace, inappropriée ou non économique. La juridiction précédente n’a pas renversé cette présomption, car l’évidence scientifique quant à l’efficacité de la liposuccion en cas de lipœdème en 2019 était jugée insatisfaisante, mais ni nuisible ni inefficace.

4. Preuve de l’efficacité et de l’opportunité :

La juridiction précédente s’est fondée sur le Manuel de la Société suisse des médecins-conseils et des médecins de confiance (OPAAb), qui évaluait l’évidence scientifique de la liposuccion en cas de lipœdème comme insuffisante. Bien qu’une amélioration modérée des douleurs et de la tendance aux œdèmes ait été observée avec une évidence modérée, aucune preuve claire de l’efficacité n’était…